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替比夫定或是治疗CKD合并HBV及透析患者和肾移植患者的首选方案

放大字体  缩小字体 发布日期:2015-07-20  浏览次数:50
摘 要:用于治疗慢性乙型肝炎(CHB)的核苷(酸)类似物(NA)安全性良好,然而,仍有肾毒性等副作用的报告,特别是阿德福韦酯(ADV)相

用于治疗慢性乙型肝炎(CHB)的核苷(酸)类似物(NA)安全性良好,然而,仍有肾毒性等副作用的报告,特别是阿德福韦酯(ADV)相关的肾毒性备受关注。

  而应用替比夫定(LdT)治疗,则可以改善CHB患者的肾功能,对已经发生肾损害或者肾损害风险增加的患者选择治疗药物(http://www.chemdrug.com/)时,尤其具有重要意义。因此,APASL新版指南推荐,LdT是用于治疗CKD合并HBV及透析患者和肾移植患者的首选治疗方案。

我国一项研究纳入55例应用LdT 和46例应用ADV 治疗的CHB患者,52周时, LdT组患者的血清肌酐值降低0.12 mg/dL,估算的肾小球滤过率(eGFR)增加18.32 mL·min-1·1.73 m-2,LdT对肾功能的改善作用显著优于ADV组。对GLOBE研究和延长研究进行分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/), LdT治疗2年,使患者基于肾脏病膳食改良试验(http://www.chemdrug.com/sell/24/)(MDRD)公式的平均eGFR增加8.5%,4~6年的延长治疗中,改善的肾功能得到维持,肾损害风险增加患者的肾功能也得到显著改善 [2]。我国另外一项研究表明,平均治疗23个月后,LdT可使CHB患者的eGFR显著增加,ADV使eGFR显著降低,而LAM或ETV对eGFR无显著影响。

LdT与其他NA联合应用,可以使CHB患者的肾功能可得到改善。韩国一项研究表明,应用LdT+ADV联合治疗,和基于ADV的其他联合治疗或其他单药治疗相比,与CHB患者的肾脏保护作用显著相关。

  该项队列分析连续性纳入831例应用ADV+LdT、ADV+LAM、ADV+ETV、ADV或ETV单药治疗96周的CHB患者,应用线性混合效应模型,对上述5组患者之间的eGFR变化进行比较。结果,ADV+LdT组患者的eGFR较基线时显著增加(P<0.001),在基线时eGFR为50~90 mL/min的患者中,ADV+LdT治疗后的eGFR变化最为显著,较基线时增加0.641 mL/min(P<0.001)。我国一项回顾性研究也证实,在应用NA联合治疗的CHB患者中,LdT治疗对患者的肾功能具有保护作用。

  该研究纳入195例CHB患者,包括73例应用LAM+ADV治疗、51例应用LdT+ADV治疗、35例患者应用ETV+ADV治疗和36例未治疗的患者,联合治疗平均24个月后,通过慢性肾脏病流行病合作研究(CKD-EPI)和MDRD公式计算eGFR自基线的变化:LAM+ADV组分别降低11.08 mL/min、18.34?mL/min(P<0.001),ETV+ADV组分别降低3.73 mL/min、10.04?mL/min(P=0.012),LdT+ADV组分别增加0.91 mL/min、2.12?mL/min(P=0.46)。LdT+ADV组的eGFR与未治疗的对照组相似。因此,ADV与LAM或ETV联合治疗,和eGFR降低显著相关,对于ADV治疗所致的eGFR降低,可通过加用LdT进行救援治疗。

应用LdT治疗,对HBV肝移植受者的肾功能也具有显著的保护作用。

  来自意大利的一项研究报告表明,与应用LAM预防性治疗相比,应用LdT治疗可使患者肝移植后6个月时的肌酐清除率显著增加(P<0.05)。希腊一项研究纳入17例肝移植受者,基线时应用非LdT的其他NA治疗12个月,然后,转换至LdT继续治疗12个月。

  结果表明,所有患者保持血清HBsAg和HBV DNA阴性,基线、12个月和24个月时,应用MDRD公式计算的eGFR分别为(72±18) mL/min、(67.8±16) mL/min和(70.3±12) mL/min(12个月和24个月时比较,P=0.025),相比之下,在整个随访期间,一直应用非LdT的其他NA治疗的17例患者的平均eGFR降低。

 


总之,和其他NA相比,应用LdT治疗,对CHB患者的肾功能具有显著的保护作用,因此,对于基线时已经存在肾损害或者处于肾损害高风险的CHB患者,从保护肾功能角度,可以选择应用LdT治疗,对于应用ADV等其他NA治疗过程中发生肾损害的患者,也可以加用LdT联合治疗。

 

 
 
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