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医保付费机制探入“深水区”

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-11-06 13:45  来源:药品资讯网信息中  浏览次数:68

    2012年,医改进入深水区。医保体制改革的进程曾经相对较慢,但随着“全民医保”的到位,医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)保险基金开始面临医药(http://www.chemdrug.com/)费用上涨的压力。人社部方面也透露,医保制度建设的下一个重点就是研究支付方式改革。  

“控”成关键词  

     不同的医保付费方式会影响医院的行为,随之带来不同的医疗供给和服务质量。

过去,我国医保付费方式主要采用按项目付费——按实际使用金额按比例报销。这种支付方式对医院和患者而言均会得益,但对医保基金而言,按项目付费难以控制基金支出,可能造成浪费。甚至有业内专家支出,在现有的补偿机制下,按项目付费只会激励医院和医生通过多开药、多开检查来支撑医院的生存和发展,

“尤其在医院补偿机制没有建立完善,‘以药补医’仍然存在之时,医院更有花钱的动机。按项目付费对医保基金的安全和有效使用相当不利。”中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授也持类似见解。

     目前医保付费方式大抵可分为按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费。其中,按项目付费是此前我国医保付费普遍采用的方式,而现在各地试点的按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费,则被视为促使医院和医务人员自觉控制成本的途径。

    今年,人保部印发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》就把付费方式改革的目标定为:结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。并且在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。

    卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军此前亦表示,医药费用增长的原因复杂,控费必须标本兼治、三医(医疗、医保、医药)联动,其中医保支付方式改革是费用控制的主要手段。  

各地试点踊跃  

    据披露,目前全国338个地市中,有156个地市实行按病种付费,94个地市实行按人头付费,134个地市实行总额预付。从人保部表态看,似在探索总额预付基础上的门诊按人头付费和住院按病种付费制度。

     有业内专家认为,各地试点态度踊跃,一方面是基于国家政策导向,另一方面也是源于医保基金的压力。该专家坦言,医保政策是相对难往回走的政策,前些年纷纷提高医保报销比例,如今即使面临医疗费用上涨的压力也不可能下调,“惟一的解决途径就是选择更能引导医院控制成本费用的支付办法”。

    其中,按病种分组付费制度(DRG)最近多次被提及。该机制下,患者到试点医院治疗108种疾病时,根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素,将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干病组;医院与保险机构通过谈判,合理确定各疾病诊断组的付费标准,保险机构按此协定的标准向医院支付费用。标准内结余的费用由医保支付给医院,而高出的费用由医院自己承担。

     在重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣看来,推行DRG意味着医院在诊疗时会考虑如何用最低成本治愈病人,这同时也防止了医生在诊疗过程中乱收费、乱开方的现象,规范了诊疗。

     常与DRG并提的还有总额预付制,据悉,上海明年将在所有市属三甲医院推行总额预付。总额预付最显著的特点莫过于锁定医保支付上限,有效控制医保基金的风险。然而有业内人士指出,在目前大医院相对强势的情况下,如何避免医院因总额控制而推诿病人,是监管部门不得不面对的问题。  

 多元组合成(http://www.chemdrug.com/article/8/)为可能  

    付费制度的改革和完善可以说是控制医疗保险费用支出的有效办法。国内外研究与实践探索发现,单独的任何一种医保付费方式都有其有效的激励机制和不完善之处,因此,在一种医疗保险体制下,根据不同目标选择多种支付方式是可行的。

    有研究人士预测,明年有关部门会加大医保支付制度的改革力度,将来可能不再是单一的支付模式,而是根据不同的疾病采用不同的支付方式。如精神类疾病的治疗费用相对固定,所以可以采用按日付费方式;对费用相对比较稳定的疾病,如阑尾切除术、子宫肌瘤切除、剖腹产等就可以实行按病种付费;而对就医频次高、就诊量大、病种比较杂的门诊,除了沿用现行的按项目付费外,还会考虑按次均费用或按总额预算支付。

“由于每种支付方式都各有利弊,因此,未来医保支付方式的发展会(http://www.chemdrug.com/exhibit/)更倾向于多元组合式的。”仇雨临认为。

 

 
 
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