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重视内镜操作期间抗血小板药物的管理

放大字体  缩小字体 发布日期:2012-04-23  来源:药品资讯网  浏览次数:51

  抗血小板药物(http://www.chemdrug.com/)( antiplatelet agents,APA)主要包括阿司匹林和噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷)等,近年来在心脑血管疾病领域中的应用较为广泛。内镜操作期间如何对这些药物进行管理成为广大内镜医师经常需要面临的一个重要临床问题。最近,欧洲消化内镜协会就目前内镜操作期间APA的管理进行了建议分级和循证推荐。就内镜操作而言,根据操作所引起出血风险的不同,可分为低风险操作和高风险操作。目前,对APA的管理主要还是基于操作本身出血的风险以及停药后血栓形成的风险进行综合评价。
  
       一、低风险内镜操作APA的管理
   
       低风险操作主要包括:常规胃、肠镜及超声内镜( EUS)检查、直径<1 cm的结肠息肉切除、消化道狭窄扩张及支架植入术、超声内镜引导下细针穿刺术( EUS-FNA)穿刺实性肿物、内镜逆行胰胆管造影( ERCP)支架植入术或无内镜下括约肌切开( EST)乳头气囊扩张术和氩离子凝固术(APC)等。
    
       对于上述低风险操作而言,服用阿司匹林并未延长胃出血时间;结肠黏膜出血时间虽有延长,但并无临床意义,因此多数文献认为服用阿司匹林并不增加出血的风险,可以不必停用。由于联合应用氯吡格雷会使出血风险增加,对于息肉切除术、消化道狭窄内镜下支架植入术和扩张术(贲门失弛缓患者行大球囊扩张例外)、APC等则需停用氯吡格雷。
   
       二、高风险内镜操作APA的管理
   
       高风险操作主要包括:直径≥lcm的结肠息肉切除、内镜下黏膜切除术( EMR)、黏膜下剥离术(ESD)和壶腹切除术、EST及EST+大气囊乳头扩张术、EUS-FNA穿刺囊性病变、经皮内镜下胃造瘘术( PEG)、食管静脉曲张套扎术(EVL)等。
   
       结肠息肉直径每增加lmm,息肉切除术后出血的风险可增加9%。对于不存在高血栓形成风险的患者,切除直径≥l cm的息肉时应停用氯吡格雷,若不能停用则应做好充分的预防措施(如采用黏膜下注射肾上腺素等)。
   
       若无高血栓形成风险的患者行EMR和ESD术前应停用所有APA。多因素分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/)胃部ESD术后出血相关因素发现:使用可能引起胃黏膜损伤或出血的药物(包括APA、非甾体抗炎药、抗凝药物和皮质类固醇等)可增加ESD术后出血的风险( OR,2.76;95% CI:1. 09~6.98.尸=0.032)。
   
       EST术后出向发牛率约为2%,与术前服用阿司匹林无关(APA伴EST术后出血,6/298;APA不伴EST术后出血,42/2299;P=0.99)。目前,关于EST建议:继续服用阿司匹林,停用氯吡格雷;操作中应使用混合电流。
   
       有研究评价服用阿司匹林的患者EUS-FNA术后出血风险,241例病变平均穿刺约2.5次,服用阿司匹林的患者术后出血( 0/26)较对照组(7/190)无明显差异。然而,EUS-FNA治疗胰腺囊性病变的出血风险较大,两项前瞻性研究报道72例患者出血发生率为5.5%,其中1名患者需外科手术。另有4项报道130例患者行EUS引导下胰腺囊肿穿刺术,严重出血发生率达1.5%,其中l例出现致死性出血。因此,应停用阿司匹林和氯吡格雷。
   
       此外,患者进行PEG或EVL时服用阿司匹林并不会增大出血风险,可继续服用;行EVL时应停用氯吡格雷。
   
       三、APA的停药时间
   
       如需在内镜操作前停用APA,则应停用多长时间?操作结束后何时恢复使用?低剂量的阿司匹林和氯吡格雷均能不可逆抑制血小板聚集,关于停药时间的主要依据是:根据APA的药理学特点,阿司匹林和氯吡格雷最少停用Sd才能使正常血小板聚集作用得以恢复。APA应在相关操作后24~48 h之内继续使用,但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例,应按照个体化要求酌情推迟使用。
   
       四、国内研究现状

       新近国内心血管病专家和消化病专家联合颁布了APA消化道损伤的预防和治疗中国专家共识。然而,目前国内对内镜操作期间出血的研究开展仍较少。近年来,少数内镜中心就出血的预防和处理进行了报道,但罕有对操作期间APA管理的研究。内镜操作期间引起出血的因素很多,可能受到操作水平、技术设备(http://www.chemdrug.com/sell/22/)以及种族个体差异等多种因素影响。因此,国外研究的证据及推荐意见是否符合国人尚不明确。内镜操作期间APA的管理需要我们广大内镜医师更多的关注和对这一临床问题进行更深入的研究。

 
 
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