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医保与医院博弈 支付方式悬而未决

放大字体  缩小字体 发布日期:2011-12-14  来源:药品资讯网  浏览次数:23

关于天价药品(http://www.chemdrug.com/)的又一轮舆论热潮之后,卫生部12月13日召开的例行发布会上,再提费用控制问题,称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。
 
  其实人保部曾在今夏就颁布《关于进一步推进医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)保险付费方式改革的意见》,希望推动医保付费机制的改革,有效控制医疗费用的过度增长。但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。
 
  “大医院相当强势”,全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人士说,付费方式改革的同时还应加强监管。
 
  “不改不行了”,中国社会科学院经济研究院公共政策研究中心主任朱恒鹏透露,国家发改委医改办、卫生部、人社部、财政部等医改相关的部委已经达成共识,下一步将推广医保支付方式改革。
 
  医保登场
 
  卫生部医改办公立医院改革试点组组长、卫生部医管司副司长周军在当日发布会上表示,医药(http://www.chemdrug.com/)费用增长的原因复杂,因此控费是一项长期而艰巨的任务,必须标本兼治、三医(医疗、医保、医药)联动。其中医保支付方式改革是费用控制的主要手段,也是世界上绝大多数国家的通行做法。
 
  此次新医改中,医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿的投入之后,基本医疗保障的覆盖率已达95%左右。虽然保障水平仍不算高,但医保已成为一支不可忽视的买方力量。
 
  最初,医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式,来分别控制药(http://www.chemdrug.com/)品和医疗费用,但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查,就能够轻而易举地规避医保的控制。
 
  镇江市医保局的人士告诉记者,为了应对上述情况,镇江医保还曾于2009年,在城镇职工医保基金总盘子中划出0.3%的份额,专门用于自费药品的报销。但实践的结果是,这种做法对医院方面的约束力很小。
 
  “要控制费用,还必须通过支付方式的改革,同时加强监管。”该人士说。
 
  作为医保改革的国家试点,镇江早就推行了总额预付的支付方式。记者从上海申康医院发展中心获悉,上海将在今年扩大试点的基础上,于明年在所有市属三甲医院推行总额预付。
 
  而住院按病种付费早在2009年就写入了新医改方案,大医院也从2008年就开始临床路径管理和单病种限价的探索,各地医保管理部门从2010年开始正式介入。
 
  值得注意的是,从明年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露,在有关专家为国务院医改办刚刚完成的药品招标改革课题中,招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明,医保将不仅在后台买单,而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。
 
  医保与医院博弈
 
  总额预付锁定了医保支付的上限,有效控制了医保的风险;而按病种收费以临床路径为依据,能够促进诊疗行为的规范化合理化,人保部的探索方向看似是两者结合的支付模式。
 
  但在实践中,医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言,大医院掌握了相当的主动权,在总额预付制度下,医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。
 
  上海一度以奖励的办法来促进医院的医保使用达标。2009年上海某综合三甲医院实现医保额度结余250万,医保局因此给的奖励是3300万。该院时任院长在某公开的论坛上称,按照约10%的利润率,这相当于医院多做出3亿元的医疗收入,也就是该院两个月的业务量。如此高额的奖励,同样有可能助长推诿病人的倾向。
 
  大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江医保局的人士介绍,其实当地试行按病种付费已近十年,目前已扩展到93个病种,基本能够覆盖医院的日常业务。但是执行过程中,大医院往往无视医保局的限价,要求一律按其费用最高的病例给予结算。这样一来,就抵消了一部分控制费用的成果。
 
  人保部医疗保险司人士曾在公开场合表示,针对按人头总额付费的方式还要探索,方向是给医院更多的用药自主权。按此思路,则卫生部负责制订的医保用药目录和基本药物(http://www.chemdrug.com/)目录等就将显得无甚必要。
 
  美国麻省卫生福利部高级研究员、中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为,将总额预付落实到医疗机构的层次需要具备的条件非常多,实行的难度也非常大。只有在一个大型医疗联合体内部,当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时,一个医联体才能够承担医保总额预付带来的风险。
 
  上海已有患者与区级医联体签约,包括三甲医院在内的市级医联体试点已经启动,医保支付方式改革的效果有待进一步观察。

 
 
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