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罗格列酮心脏风险争议再起

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-11-06 13:55  来源:药品资讯网  浏览次数:71

  近日,由《纽约时报》故事版刊发的一篇报道再次把2型糖尿病治疗药物(http://www.chemdrug.com/)“马来酸罗格列酮”(商品名文迪雅,于1999年在美国上市,2000年获准在我国生产和销售,用于2型糖尿病患者的长期血糖控制)推到了风口浪尖。随后国内媒体的大量转载也使这一药物的安全性问题再次引起了强烈争论。一方面,国内外有关机构组织和专家纷纷给予回应并建议,客观审慎地对待罗格列酮的安全性问题,以避免造成不必要的恐慌。另一方面,国内外对罗格列酮疗效和安全性的进一步科学评价,还有待继续关注。中国国家药品(http://www.chemdrug.com/)不良反应监测中心有关人员在给记者的电子邮件中也答复:“文迪亚的安全性我们一直在关注和评价中。”
 
  事件回放
 
  《纽约时报》故事版2月20日刊发了一篇关于文迪雅心血管安全性的报道。这篇重新提出文迪雅导致心脏病发作和心力衰竭的报道源自美国食品药品管理局(FDA(http://www.chemdrug.com/article/11/))一份长达334页的密件,在根据FDA的两名医生格雷厄姆(Graham)和吉尔佩林(Gelperin)撰写的这份密件中披露,葛兰素史克公司(http://www.chemdrug.com/company/)生产的2型糖尿病治疗药物文迪雅(Avandia)在增加患者心脏病突发几率方面高于同类药物。该报道提出,“根据政府建议文迪雅撤市的机密报告,每个月有数百名服用文迪雅的患者发生心脏病发作或心力衰竭。”
 
  报道称,如果所有服用文迪雅的糖尿病患者改用日本武田制药(http://www.chemdrug.com/)公司的艾可拓(Actos,盐酸吡列格酮),估计每个月可以减少500例心脏病发作和300例心脏衰竭。
 
  据悉,该密件是一份 2008年10月的报告。该报道还重新提到格雷厄姆医生和吉尔佩林医生曾经提过的建议“罗格列酮应该被撤市”,但该建议当时并未被FDA采纳。
 
  实际上,国际上从2005年开始,有关罗格列酮增加心血管疾病风险的报告就层出不穷。2007年,有关罗格列酮安全性问题的论战开始升级,而其“导火索”则是一篇发表于2007年5月21日《新英格兰医学杂志》的荟萃分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/)文章。
 
  这篇由曾将美国默克公司重量级药物“万络”挑落下马的美国克利夫兰医院Steven E. Nissen博士等撰写的、对42项随机临床对照试验(http://www.chemdrug.com/sell/24/)研究的meta分析显示,接受短期(大部分为6个月)文迪雅治疗的2型糖尿病患者较安慰剂组发生心脏病发作和心脏相关不良事件的风险高30%~40%。然而,在2007年召开的FDA专家咨询(http://www.chemdrug.com/)委员会会议(http://www.chemdrug.com/exhibit/)上,虽然委员们大多数(20:3)认为该产品(http://www.chemdrug.com/invest/)存在心脏缺血性风险;但同时又以22:1的多数票支持文迪雅继续销售。
 
  2007年8月14日,经过对上市后不良事件报告的评估,FDA决定更新所有噻唑烷二酮类抗糖尿病药品的说明书,添加关于心力衰竭风险的黑框警告,相关产品包括文迪亚(罗格列酮)、 Actos(吡格列酮)、Avandaryl (罗格列酮和格列美脲复方制剂)、Avandamet(罗格列酮和二甲双胍复方制剂)和Duetact(盐酸吡格列酮和格列美脲复方制剂)。2008年2月26日,FDA又发布了文迪雅(马来酸罗格列酮片)的用药指南。而此次制定的用药指南,也是因为发现该产品可能存在严重心血管不良反应,如心衰、心脏病发作,旨在警示患者用药严重风险,指导合理用药。
 
  与此同时,加拿大和欧盟等也采取了限制用药或修改产品信息等措施,提高该药的安全性。
 
  机构与组织回应
 
  美国食品药品管理局(FDA):
 
  2 月22日,针对媒体报道对糖尿病治疗药物罗格列酮是否新增风险,FDA发表声明进行说明和解释:到目前为止,FDA没有获得任何关于罗格列酮在2型糖尿病治疗中新的结论和建议。
 
  FDA称,目前他们正在回顾2009年8月递交的一项关于罗格列酮的大型、长期临床研究RECORD研究的原始数据,进行跟踪审计,并且也在回顾其他研究数据。
 
  FDA曾在2007年与公众沟通过关于罗格列酮与心血管风险升高之间的可能关系。 RECORD研究数据是FDA自2007年发布公告至今收到的惟一一项来自于已经完成的罗格列酮随机对照临床试验的新信息。FDA在完成关于RECORD 研究的数据回顾后,将于2010年7月的内分泌和代谢药物及药物安全性和风险管理顾问委员会联合公开会议上,公布所有关于罗格列酮心血管安全性新的及已有的数据。届时,顾问委员会将给出关于罗格列酮治疗2型糖尿病的风险和获益的最新评估。
 
  FDA建议医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)专业人员在处方罗格列酮时应遵循药品说明书;在与患者讨论罗格列酮治疗的风险时,应考虑到罗格列酮的临床应用及其他抗糖尿病药物的风险/获益,以及血糖控制不良的相关风险。建议患者应继续服用罗格列酮,除非他们的医生让他们停药;如果患者担心服用罗格列酮可能有风险,应该与他们的医生进行讨论。
 
  美国内分泌学会:
 
  美国内分泌学会则在2月22日的声明中称,不同类型研究的科学效力参差不齐,最有分量的是前瞻性、随机对照试验(如RECORD研究——没有显示罗格列酮相关的心血管事件风险有统计学意义的升高)。所有治疗糖尿病的药物都有不良反应,更有用的临床试验是比较罗格列酮与其他活性药物治疗安全性的研究。建议医疗服务提供者与每个服用罗格列酮的糖尿病患者讨论该安全性问题,以及继续使用罗格列酮相对于改变治疗药物的风险/获益比;应注意RECORD研究更可靠的结果。
 
  美国心脏学会(AHA):
 
  2月22日,美国心脏学会发表声明表示,糖尿病的治疗重点是血糖控制,糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制在7.0以下,才能减少发生糖尿病“微血管”并发症的风险。其首选为二甲双胍,如果还不能充分控制HbA1c,可以考虑使用其他药物,但是关于其他降糖药物对心血管风险影响的认识并不多。如果考虑使用某种噻唑烷二酮类药物,不应期望其有降低心脏病发作或卒中发生的益处。如果患者使用噻唑烷二酮类药物能很好地控制HbA1c,就应该继续用药。目前,没有足够的数据支持必须选择或不选择某一种噻唑烷二酮类药物。
 
  中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会:
 
  2月28日,中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会发表《针对近期媒体发表的与文迪雅相关报道联合立场声明》,并于3月4日在中华医学会糖尿病学分会网站公布。
 
  两分会在该声明中表示,其专家们在谨慎评估了目前已经发表的与文迪雅相关的临床证据之后,目前没有新的证据提示文迪雅出现了该药品说明书之外的严重不良反应和心脏安全问题。正在服药的患者除非治疗需要或出现了与药物相关的不良反应,否则不必停用此药或换用其他降糖药。
 
  中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会将继续密切关注国内外对文迪雅临床证据的分析结果和该药在临床使用中的安全性问题并及时向公众通告。
 
  中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授也明确表示,欢迎记者把此声明通过媒体向公众通告,以避免一些不实报道在公众中产生一定影响,特别是在糖尿病患者中造成恐慌。
 
  专家观点
 
  中华医学会内分泌学分会副主任委员、中日友好医院内分泌代谢病中心李光伟教授:
 
  此次《纽约时报》的报道实际上就是2007年FDA就文迪雅的心血管安全性进行裁决之前该机构内部曾经发生过的争议,并不是什么新闻。该消息被我国多个媒体报道,个别媒体甚至误传为“FDA要求文迪雅在美国撤市”,在公众中造成了一定的负面影响。但实际上,对了解这一药物的内分泌科医生却没有太大的影响。
 
  从FDA回答罗格列酮心血管安全性问题至今的几年中,7个大型、前瞻性、随机临床试验结果陆续公布。其中,特定评价罗格列酮的研究包括RECORD、APPROACH、VICTORY、 STARR研究,罗格列酮作为控制血糖治疗方案一部分的研究包括ACCORD、BARI 2D、VADT研究。然而,在这7个研究中并没有一个研究显示该药与心肌梗死(心脏病发作)或其他缺血性心脏事件有统计学相关意义,长达5年的ADOPT、RECORD研究更是证明了罗格列酮卓越持久的血糖控制疗效。特别是在糖尿病患者中评价罗格列酮的心血管安全性和血糖控制作用的RECORD研究更是证实,与二甲双胍和磺脲类药物治疗相比,该药没有显示会带来心血管疾病住院或死亡的总体增加。这些试验仍是评价科学和医学问题的金标准。《纽约时报》的文章中既未提及也未考虑这些更新的研究结果,而其中提出的旧问题已得到了充分关注,也已经被更新的研究所解决。简而言之,所谓的新闻其实都是“旧闻”,而且相当过时。
 
  目前,国外和我国的糖尿病治疗指南中,都将噻唑烷二酮类药物作为核心药物。而罗格列酮作为目前通过随机、对照试验被最广泛研究的口服噻唑烷二酮类降糖药,可以针对糖尿病根本病因的作用机理,显著增加胰岛素敏感性,改善β细胞功能,单药治疗可较二甲双胍或磺脲类药物提供更长期良好的血糖控制作用,加用该药的患者血糖控制明显优于上述两药单药治疗,合理使用可获得良好的获益风险比。
 
  对于糖尿病患者来说,重要的是良好持久的血糖控制,同时应积极地治疗血脂紊乱和高血压,以降低心血管事件发生的风险。医生在选择降糖方案时,应权衡治疗的总体收益;严格掌握罗格列酮的适应证和禁忌证,合理地使用该药并注意药物不良反应。患者在没有事先征求医生意见的情况下,不应自行停药;在有关方面对所有数据完成全面评估之前,对于媒体的报道应持慎重态度,切忌跟风。
 
  中国药学会医院药学专业委员会委员、首都医科大学附属北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授:
 
  任何药物都有副作用和不良反应,属于噻唑烷二酮类的罗格列酮也是如此。但是它在临床中的优势也是明显的:可以增强胰岛素的敏感性,改善β细胞功能不至于进一步恶化,长时间使用获益比二甲双胍类药物和磺脲类药物更佳,而且还可以预防糖尿病的进程。因此,医药(http://www.chemdrug.com/)工作者要根据循证医学研究结果,客观评价所有的信息,不能简单以一个研究断章取义。
 
   “没有安全的药物,只有安全的医生和药师”。医生和药师不要怕药物的不良反应,而是在用药中应该尽量避免可能产生不良反应的人群,以及早期发现这些不良反应。如果医生和药师不学习新知识,不客观公正,就会导致不合理用药事件的发生。而从药师的角度而言,其责任就是与医生一起来筛查患者的用药风险,规避风险人群,提高预防和应对风险的能力,并做好用药交代和监护,如罗格列酮对充血性心衰患者的影响大,那么在用药过程中就要注意避开这类患者。
 
  对待罗格列酮引发的安全争议,我们应客观理性地判断,不要人云亦云。

 
 
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