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解惑真实世界:ESC2013热点研究荟萃

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-11-06 14:07  来源:药品资讯网  浏览次数:42

  2013年欧洲心脏病学会( ESC)年会于8月31日至9月4日在荷兰阿姆斯特丹举办,全球82个国家和地区的3万余人参会。本届会议(http://www.chemdrug.com/exhibit/)有21个热点报告在4个会场发布,还收到来自150个国家的10500份论文摘要,众多大规模临床试验(http://www.chemdrug.com/sell/24/)占据了大会(http://www.chemdrug.com/exhibit/)官方每日新闻和众多网站的头条。

  西方谚语云:“一千个读者就有一千个哈姆雷特”,专家因专业不同,看待ESC的角度千差万别,但每个人心目中都有自己的ESC。无论如何,对于国内参会者,寻找有利子我国心血管防治的进展是个较好的切入点。

  研究热线:多项新药(http://www.chemdrug.com/)试验结果有喜有忧

  因为很多研究不能算真正意义上的大规模随机试验,因此ESC把会议中最重要的研究称为热线(hot line)。本次会议共有4场热线会议,但遗憾的是,多项研究的结果并非如人所愿。

  血栓专场

  Hokusai-VTE研究证实,新型口服抗凝血剂-Xa因子抑制剂依度沙班预防急性症状性静脉血栓栓塞疗效不劣于华法林。

  RE-ALIGN试验发现,使用达比加群酯与应用华法林的心脏机械(http://www.chemdrug.com/sell/22/)瓣膜置入患者相比,卒中、心肌梗死和血栓形成的风险更大,该研究在2012年底被美国食品药品(http://www.chemdrug.com/)监督管理局叫停。

  TASTE试验结果显示,经皮冠脉介入治疗术前行血栓抽吸并不能提高ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者术后30 d的生存率。

  PARIS试验发现,医生指导下停止双联抗血小板治疗者主要不良心脏事件风险明显降低。

  TAO试验发现,奥米沙班治疗NSTEMI疗效4不优于肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,且出血和风险增加,赛诺菲业已放弃对该药的研发。 

  介入和器械(http://www.chemdrug.com/invest/253/)专场

  PRAMI试验结果显示,与仅开通罪犯血管的患者相比,预防性介入治疗非罪犯血管能使心源性死亡、心肌梗死或药物(http://www.chemdrug.com/)治疗无效的心绞痛风险降低2/3。

  ACCOAST试验旨在评估NSTEMI患者PCI术前使用普拉格雷效果,研究因早期出血增加而提前中止。

  DECAAF试验证实,房颤消融治疗前,应用延迟增强核磁共振成像可对心房纤维化程度进行分期,能帮助预测消融是否成功。

  PRAGUE 14研究证实,服用小剂量阿司匹林的患者在行非心脏手术前发生致死性大出血的风险低,而术后心血管死亡风险是出血事件风险的10倍(图1),大部分患者术前可不停用阿司匹林。

  LINC研究显示,对心脏骤停患者实施心肺复苏时,采用LUCAS装置进行胸外机械按压与手动按压一样有效,但不具有显著优势。

  危险因素和糖尿病专场

  有关降糖尿病药物,包括二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂类药物沙格列汀和阿格列汀的试验,分别为SAVOR-TIMI 53和EXAMINE研究1。总体而言,两项研究表明,用于治疗2型糖尿病的DPP-4抑制剂类药物不会增加心脏事件风险,但可能会引发心衰。

  ASSURE研究结果显示,与安慰剂相比,诱导合成(http://www.chemdrug.com/article/8/)高密度脂蛋白前体蛋白载脂蛋白Al的新型药物RVX-208未能显著逆转动脉粥样硬化,且因不良事件而中止治疗的比例更高。

  COMPARE研究证实,使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦可减缓马凡综合征的主动脉根部扩张速度。 

  心衰和冠脉综合征专场

  有关肌球蛋白激活剂Omecamtiv Mecarbil的Ⅱ期研究ATOMIC-AHF表明,这种新药并未改善心衰患者的症状。心脏的收缩有赖于心脏肌球蛋白的正常功能,当这种蛋白收缩功能减弱时就会发生心衰。该类药物可激活心脏肌球蛋白,有许多人对该类药物寄予厚望。

  EchoCRT研究显示,对于窄QRS波(<130 ms)的心衰患者,心脏再同步化治疗并无获益,甚至可能有害。

  AQUARIUS研究表明,肾素抑制剂阿利吉仑对冠心病和高血压前期患者的动脉粥样硬化进展无影响。 

  BIC-8研究发现,肌钙蛋白、人和肽素阴性的疑似急性冠脉综合征患者,可安全出院而无需进一步的监测。

  冠心病和危险因素:穷富悖论

  如果想逆转低收入国家的心血管病流行病学趋势,就有必要思考如何改善早期发现、一级预防和二级预防。需要与政府共同努力,进一步完善医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)保健系统,使之更加有效。

  PURE研究的首席研究者麦克马斯特大学Salim Yusuf教授首次报告了PURE研究的3年随访结果。PURE研究是一项前瞻性的研究,2003-2010年纳入了包括17个国家、600个研究社区的15.5万成年受试者。

  Yusuf介绍,如果从INTER-HEART评分上看,生活在富裕国家的人心血管危险更高,从理论上讲,高收入国家的居民应当具有较高的死亡率。实际上,富裕国家发生严重心血管事件(死亡和心肌梗死)的发生率远比贫穷国家要低(表1)。流行病研究也证实了这一发现,全球大部分心血管死亡发生在贫穷国家,这些国家的心血管病的死亡率最高。

  Yusuf认为,这一现象的主要原因是富裕国家的医疗保健较完备造成的。在这些国家中,严重心血管事件少,但轻度心血管事件发生率较高。反过来讲,Yusuf说:“贫穷国家严重心血管事件发生率高,这并非是由于危险因素较多,而是有些针对欧美人群设计的措施,并不一定适合发展中国家。’

  Yusuf指出,“如果准备逆转低收入国家的心血管病流行病学趋势,我们就有必要思考如何改善早期发现、一级预防和二级预防,需要与政府共同努力,进一步完善医疗保健系统,使之更加有效。”

  PURE研究中,高收入国家包括了加拿大、瑞典和阿拉伯联合酋长国;中等收入国家包括阿根廷、巴西、智利、波兰、土耳其、南非、哥伦比亚、中国以及伊朗;低收入国家包括巴基斯坦、孟加拉国和津巴布韦。

  加州大学洛杉矾分校的John Gordon Harold在讨论PURE研究时,同意Yusuf对富裕国家的心血管病的预防措施并不一定适合于贫穷国家的看法。例如,对于贫穷的国家,告诉人们服用他汀类药物和控制血压就能预防心血管病还不够,“对于贫穷的国家,即使是价廉的他汀类药物,也要花费3~4个工作日的收入。”这是个现实问题,政府需考虑国家的需求和经济承受能力,来制定保健政策。

  在点评Yusuf的报告时,瑞典林奈大学Joep Perk说,研究的发现并不令人惊讶,因为“研究证明,高收入国家的确做到了心血管病的早期发现,同时也采用了更好的医疗保健措施。”

  全民限盐:更适合中国人 

  中国需要尤其重视限盐问题,因为盐摄入量很高,全民限钠方案则显得更为合理。但需要强调,将钠摄入量降到指南所推荐的2.3 g/d或更低不太现实。

  PURE研究的另一个分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/)( PURE-SODIUM)给愈演愈烈的限盐争议又添上了新的注解。 

  加拿大麦克马斯特大学Andrew Mente发现,只有类似中国这种盐摄入量较高的国家可以通过限盐获得降压益处。而对于“钠摄入量为3~5 g/d的人群而言,让他们降低钠摄人量,获益不大或较小。”Mente说。

  在PURE-SODIUM研究中,Mente等收集了近10万个对象,发现没有一个地区的钠“通常摄入量”低于绝大部分指南所规定的2.3 g/d。

  因为在大样本试验中不能测定24 h尿钠排泄,PURE-SODIUM的目的之一就是开发并验证一个简单的估算钠钾摄入的方法。

  Mente介绍,研究人员收集了10个国家的1040例PURE参与者的清晨空腹尿液,通过使用数学公式估算出24h尿钠钾含量,并将得到的数字与同一天同一人24h尿钠钾含量进行验证,通讨校正后估算出“通常摄入量”。研究发现,钠摄入量最低的是马来西亚人;北美、欧洲、南亚、非洲和南美地区钠摄入量为4.2~4.8g/d;中国则独占鳌头,超过5.5g/d。钾摄入量最高的地区为北美、欧洲和中东地区,南美和马来地区则最低。因钾摄入的越多,随尿液排泄的钠则越多。接着,研究者调查了钠摄入量符合指南推荐量的试验参与者比例。仅有31%人群钠摄入量低于2.3g/d,而能低于1.5g/d者不到1%。当使用“通常摄人量”进行计算时,入选者中无1人摄人量能低于2.3g/d或1.5g/d。

  PURE-SODIUM研究人员发现血压与钠水平呈线性关系(表2)。但钠摄入量只对特定的群体影响明显:高血压患者、老年人以及钠摄入量超过5 g/d者。钾水平则呈现负相关性。  欧洲高血压指南写作组组长Giuseppe Mancia认为,中国需要尤其重视这个问题,因为盐摄入量很高,全民限钠方案则显得更为合理。

   Salim Yusuf说:“该研究的规模比以往的任何试验都大10倍以上,以此能够观察到两者关系的情况,钠摄入量与血压有相关性,但只有在非常高的摄入量时才影响强烈。当摄入量较低时,并不值得过度在意。” 

  Yusuf也指出,将钠摄入量降到指南所推荐的2.3 g/d或更低非常难。事实上世界各国没有人能实现低于该水平。从现实的角度看毫无意义,从科学的角度看,依然毫无意义。

  院外猝死救治成功率:法国近7%,中国深圳仅为0.6‰

  法国

  巴黎猝死专业技术中心(SDEC)注册研究应用多种资源连续及时收集巴黎的每一例心脏骤停病例,并在患者住进重症监护病房后进行规范化的随访,记录患者的预后因素及结局。

  SDEC注册研究两年结果显示,2011年5月至2012年12月,共计发生3670例心脏骤停。大多数(72%)发生于家中,其中81%有旁观者在场,仅有42%接受了心肺复苏术。在上述患者中,仅有34%的患者在收住院时仍生存,能生存出院的患者更是不足7%。

  中国

  前不久,深圳市进行了一顼关于心脏性猝死的流行病学调查研究。在最近3年,深圳共发生了4619例心脏性猝死,平均每天4例;在4619例患者中,只有143例被“活着”送往医院,最后只有3例出院。在深圳院外心脏性猝死的最终生存率只有0.6‰。

  专家点评

  法国Xavier Jouven教授认为,心脏性猝死是一个涉及心脏病学、急救医学、重症医学、心理学、伦理学、公共健康(http://www.chemdrug.com/article/7/)及医学经济学等多个学科的领域。在SDEG研究中,上述相关领域的人员都一起努力来认识和防治心脏性猝死。要想改善心脏性猝死患者的临床结局就需要对整个人群进行基本生命支持、优化护理及一级亲属预防与筛查等猝死相关教育。

  运动的益处:环法赛选手寿命延长6年

  法国巴黎心血管中心Eloi Manjon观察了786名参赛的法国自由车手的寿命,并与法国男性比较。这些参赛者是1947年以来至少完成1次环法自由车赛的选手。

  截至2012年9月1日,786名选手中有208人过世。结果发现,男性职业自由车手寿命较一般男性平均延长6.3年,参赛选手的死亡率较一般男性低41%。因癌症或呼吸道疾病的死亡率分别比一般男性降低44%和72%。因心血管病的死亡率则降低1/3。 

  研究指出,这些选手较长寿,部分可以用生活方式比较健康来解释,许多运动员在退休后仍持续运动,而且选手吸烟的比例很低。

  双抗治疗停药时机:医患配合收益最佳 

  北卡罗来纳大学Sidney C.Smith表示,ESC公布的PARIS试验证明,“双联抗血小板治疗将永远是ESC的故事”:患者不配合或因出血被迫停止双联抗血小板治疗(通常是阿司匹林联合氯吡格雷)会显著增加Pa支架置入术后不良心脏事件风险;而医生建议停药或暂时中断治疗导致的风险较低。

  PARIS试验从2009年7月1日至2010年12月2日,在美国与欧洲15个临床中心入选5000多例PCI支架置入患者。停止治疗定义为医生建议停药,中止是由于手术暂时停止(最多14 d),终止是由于出血或不配合导致的计划外停药。 

  结果发现,与继续治疗患者相比,已终止治疗患者第7天的风险最高( HR=7.04,P<O.O01),并持续至30 d。支架内血栓形成是双联抗血小板治疗过早停药的最严重结果,最常见于仍在服药的患者(80.3%),但也见于中止患者(14.1%)。在建议停药或暂停治疗的患者中,这一数字几乎可忽略不计。

  专家点评

  德国图宾根Eberhard Karls大学Andreas E May教授发表述评认为,根据医生建议而完成或暂时中断双联抗血小板治疗的患者是相当安全的。另一方面,意外中断的双联抗血小板治疗将使患者不良心脏事件风险增加,经治医生应引起高度重视。

  TASTE试验:开创临床研究病例入选新概念 

  商业利益往往是大规模随机临床试验的主要驱动力,有些试验因无企业(http://www.chemdrug.com/company/)资助、成本较高,常不幸“流产”。这种新的试验理念则有助于打破目前临床试验僵局。

  TASTE研究旨在探讨ST段抬高型心肌梗死患者血栓抽吸的结果。其进行研究的方式可能更有开创性。 

  该研究首次采用以注册研究为基础的随机对照试验理念,应用国家在线注册平台进行随机化病例记录和随访,使得试验更经济、更具可行性。与传统的随机对照试验相比,这一新理念能使成本降低1%。研究入选的患者超过了既往相关研究的总和,同时入选的患者范围更广,入选速度更快,因此其结果对日常临床实践更具指导意义(图2)。

 

 
 
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