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妊娠期甲状腺疾病专题讨论

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-11-06 14:07  来源:药品资讯网  浏览次数:232

  2013年8月22日--24日,第十二次全国内分泌学学术会议(http://www.chemdrug.com/exhibit/)(CSE2013)在西安隆重召开。在8月23日下午的“妊娠期甲状腺功能评估”专场上,多位专家就妊娠期甲状腺疾病的诊治问题进行了讨论和口头发言。

  妊娠期亚临床甲减的诊断标准

——单忠艳教授(中国医科大学附属第一医院内分泌科)

  妊娠期亚临床甲减的诊断和普通人群一样,血清TSH 升高但是T4 水平正常。在评估亚临床甲减的的各项指标中,如何确定血清TSH 正常参考值最为重要。首先,血清TSH 是诊断甲亢和甲减的第一线指标;其次,妊娠早期(T1 期,妊娠13 周内)甲状腺疾病的诊断与妊娠并发症、胎儿发育以及是否采取治疗措施密切相关;第三,妊娠早期血清TSH 变化最明显。妊娠早期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,而hCG 具有刺激甲状腺作用,血清游离T4(FT4)水平升高10%~15%,增多的甲状腺激素反馈抑制TSH 分泌,使血清TSH 水平降低20%~30%,血清TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4 mU/L,20% 妊娠妇女可以降至0.1 mU/L 以下。妊娠10~12 周是TSH 下降的最低点。所以,应该尽可能采用妊娠期特异性血清TSH 参考范围诊断妊娠期甲状腺功能异常。如果不能得到妊娠期特异TSH 参考范围,也可以参考美国甲状腺学会和内分泌学会推荐的TSH 参考范围,即妊娠早期(T1 期,妊娠12 周)0.1 ~ 2.5 mU/L;妊娠中期(T2 期,妊娠13 ~ 27 周)0.2 ~ 3.0 mU/L;妊娠晚期(T3 期,妊娠28 周以上)0.3 ~ 3.0 或3.5 mU/L。

  目前妊娠期评估甲状腺功能最具争议的是FT4。由于妊娠期在增加的雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少,使得血清总T4(TT4)浓度增加,约为非妊娠状态时的1.5 倍。最近一项研究发现,在碘充足地区,妊娠妇女血清TSH 水平和TT4 没有明显的负相关关系,所以TT4 在妊娠期不能确切反映循环甲状腺激素的水平。正因如此,不能采用普通人群的正常参考范围评估妊娠期甲状腺功能。目前,大多数实验室检测(http://www.chemdrug.com/sell/76/)FT4,事实上,临床所测得的FT4 并非真正的FT4,因为在测定之前并没有通过液相色谱/ 质谱仪或者平衡透析或超滤的方法对血清进行处理,然后再行FT4 的测定。但是这些血清处理技术在临床实验室不能广泛开展,因此,就现有的条件,推荐采用妊娠期特异的FT4 正常参考范围诊断妊娠期甲状腺疾病。不同的诊断标准得到的妊娠期亚临床甲减的患病率不同, TSH 参考范围上限值对甲减的诊断影响很大。例如,美国一项117,892 例妊娠妇女的调查,应用妊娠特异的TSH 参考范围上限(T1 期2.50 mU/L,T2 期2.75 mU/L,T3 期2.91 mU/L),15.5% 的妇女被诊断为甲减,其中2.4% 为临床甲减,97.6% 为亚临床甲减。但是,在另一项24,883 例妊娠妇女的研究中,妊娠特异的TSH 上限值界定为4.13 mU/L,妊娠前半期亚临床甲减的患病率只有2.0%。在我们的调查中发现采用妊娠月特异的TSH 参考范围,妊娠4, 8, 12,16 和20 周亚临床甲减的患病率分别为4.6%, 6.2%, 4.7%, 4.5% 和6.0%。

  妊娠期甲减的治疗

——连小兰教授(中国医学科学院北京协和医院内分泌科)

  甲状腺激素对胚胎和胎儿的形式、生长发育十分重要。妊娠期甲状腺功能减退可导致胚胎停育、畸形和各种生长发育异常,也到导致妊娠期母体并发症发生危险性增加。因此,应积极的防治妊娠期甲状腺功能减退症。妊娠期甲状腺功能减退症的防治包括防和治两个方面。

  防:(1)原有各种甲状腺疾病患者,在打算受孕前均应进行甲状腺功能检测,而不是在受孕后才进行甲状腺功能检测,明确其甲状腺功能状态。如有甲减,应暂时避孕,待甲减纠正后,再受孕。(2)甲状腺功能减退症妇女在打算受孕前,使用左甲状腺素钠治疗或调整左甲状腺素钠剂量,使其血清TSH 水平达到< 2.5mIU/L,再受孕。

  治:(1)妊娠期甲减的治疗目标是妊娠早期血清TSH 水平< 2.5mIU/L,妊娠中期和晚期< 3.0mIU/L。(2)妊娠期甲减治疗药物(http://www.chemdrug.com/)的选择:首选左甲状腺素钠。(3)妊娠期左甲状腺素钠的需要量与血清TSH 的水平相关,TSH 水平越高需要量越大。(4)妊娠期左甲状腺素钠剂量的调整方式,只要患者自身状态允许,就应采用一步到位法,使患者血清TSH 水平尽快达标。(5)妊娠期甲减的监测,早期频,4 周,中晚期不止。(6)产后调整左甲状腺素钠剂量。总之,保证妊娠全程期间甲状腺功能正常是妊娠期甲状腺功能减退症防治的核心。只有这样,才能将甲减对妊娠的危害降至最低。

  妊娠期甲亢的治疗

——汤旭磊教授(兰州大学第一医院内分泌科)

  妊娠期甲亢主要有妊娠合并甲亢和HCG 相关性甲亢2 种情况。前者包括甲亢患者在药物治疗期间受孕,和孕妇在妊娠期间发现的甲亢。Graves 病是其最常见的病因,约占妊娠期甲亢的85%。一般在妊娠早期,由于HCG 水平的升高,甲亢易于恶化。在妊娠中晚期,由于机体生理性的免疫抑制状态,TSH 受体刺激性抗体滴度下降,甲亢症状易得到缓解。妊娠结束之后,免疫抑制解除,大多数患者会出现病情反跳现象。

  妊娠合并甲亢可对母婴产生多种不良影响,甲亢的控制程度直接影响母婴的预后。甲亢控制不佳,孕妇子痫前期错误! 未找到引用源。,流产和心衰等高发,并增加胎儿早产,低体重和先天性畸等,严重危害孕妇,胎儿及新生儿的健康(http://www.chemdrug.com/article/7/)

   妊娠期甲亢治疗的特殊性在于,控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响,尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平,并避免甲减发生。主要治疗方法是抗甲状腺药物(ATD) 治疗,原则是最低剂量的抗甲状腺药把FT4 的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限,血清TSH 正常下限或稍低于正常下限。妊娠期间禁用放射性I131治疗,手术治疗的主要风险是早产和流产。如果在妊娠期间需要持续使用最高剂量的药物或出现严重不良反应,或患者依从性差,或甲状腺肿已经影响到呼吸功能,应手术治疗。

  关于妊娠期ATD 的使用,2012年美国内分泌协会临床实践指南提出,在妊娠早期甲巯咪唑(MMI)可能会增加新生儿先天性畸形的发生,推荐使用丙基硫氧嘧啶(PTU)治疗甲亢。如患者出现严重不良反应,或不耐受,就应该使用MMI。在妊娠中后期由于PTU 致肝损害的副作用,主张使用MMI,2周后监测一次甲功,然后每2-4周监测一次,并及时调整用量。ATD起始剂量取决于患者的症状严重程度及甲状腺激素水平。甲亢病情控制后应下调ATD剂量,维持治疗到妊娠末期或至分娩,避免甲亢复发。

  对于妊娠性甲亢(妊娠一过性甲状腺毒症),病情与机体血清HCG水平升高有关,甲状腺自身抗体阴性。通常表现为亚临床甲亢,可自限,仅需对症治疗。

 

 
 
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