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我国心脏性猝死的病因和救治现状

放大字体  缩小字体 发布日期:2020-01-05 20:12  来源:药品资讯网  浏览次数:294

  心脏性猝死(SCD)是指急性症状发作后1 h 内发生的以意识丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡,死亡的时间和形式都不能预料。


1、引起猝死的原因


  SCD大多发生在有器质性心脏病的患者,最常见的是冠心病及其并发症,尤其是有心肌梗死病史者;非动脉粥样硬化性心脏病引起的冠状动脉病变也可引起猝死,如冠状动脉起源与走行异常、冠状动脉痉挛和冠状动脉炎等。心肌病变也是引起猝死的常见原因,如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和心肌炎等。


  以下原因也可引起猝死:①心脏瓣膜病如主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂和感染心内膜炎等;②先天性心脏病(先心病),如法洛四联症和Eberstein畸形等;③一些抗心律失常药物(http://www.chemdrug.com/)(Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类),抗组胺药物如阿司咪唑和特非那定,抗生素如红霉素和克林霉素等,普罗布考和可卡因;④电解质紊乱如低钾、低镁和低钙等。SCD也可发生在无器质性心脏病的患者,由原发性心电活动异常而引起,如长QT间期综合征、WPW综合征和Brugada综合征等。按照美国指南的建议,这些离子通道病均可列入心肌病的范畴。


  阜外心血管病医院华伟教授牵头的一项关于SCD的流行病学研究选取了几个不同地区的样本,经抽样调查推算我国年猝死人数估计超过50万。同时该研究发现,与猝死患者有关的病因包括高血压、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、肺动脉高压和其他心血管疾病。


国内小样本数据


国内学者也积累一些小样本的观察数据,简述如下:


  (1)雷普平等对79例死于SCD的尸体解剖发现,SCD的病因依次为冠心病(包括冠状动脉开口狭窄和冠状动脉栓塞)、心肌炎/心肌病、风湿性心脏病、主动脉夹层破裂、高血压、脂肪浸润和先心病等。


  (2)孙玉胜等对9 6 例SCD 患者的研究发现,SCD病因为冠心病(42例,43.8%),其中包括急性心肌梗死(AMI)(25例,26.0%)和不稳定型心绞痛(UA)(17例,17.7%);其次为扩张型心肌病(20例,20.8%)、风湿性心脏病(15例,15.6%)、高血压性心脏病(10例,11.4%)与肥厚型心肌病(7例,7.3%);最少为肺心病与先心病(各1例,1%)。发生心搏骤停时的心电图或心电监测结果为:心室颤动51例(53.1%)、室性心动过速27例(28.1%)、窦性停搏15例(15.6%)和高度房室传导阻滞3例(3.1%)。


  (3)杨鹏飞等通过对126例SCD患者的研究发现,其病因依次为:冠心病(64例,50.8%)、先心病(22例,17.5%)、风湿性心脏病(18例,14.3%)、扩张型心肌病(6例,4.8%)、肥厚型心肌病(4例,3.2%)、主动脉夹层(4例,3.2%)、急性心肌炎(3例,2.4%)、围产期心肌病(1例,0.8%)、感染性心内膜炎(1例,0.8%)及其他(3例,2.4%)。


  (4)张清友等对小儿SCD的研究发现,小儿SCD的主要病因为:①结构和功能异常疾病,如肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、冠状动脉异常(左冠状动脉起源于右乏氏窦、右冠状动脉起源于左乏氏窦、冠状动脉发育不良综合征、威廉姆综合征伴冠状动脉口狭窄和川崎病等)、原发性肺动脉高压、心肌炎/扩张型心肌病、限制型心肌病、马凡综合征伴主动脉夹层及主动脉瓣狭窄;②原发性心电异常,如先天性长QT综合征、Brugada综合征、预激综合征、原发性/特发性室性心动过速/室颤、儿茶酚胺敏感性室性心动过速及传导阻滞(先天性或获得性);③获得性疾病、心脏震荡(commotio cordis)、药物滥用(可卡因等)、继发性肺动脉高压及动脉粥样硬化性心脏病;④先心病术后,如法洛四联症术后、完全大动脉转位术后(Mustard/Senning术)、Fontan术后、左心发育不良综合征术后、主动脉缩窄(成型术后,修补位置出现动脉瘤)及心脏移植术后。


  总之,目前我国还没有关于SCD病因的大样本资料,仅有的一些小样本研究尚不足以反映我国SCD实际发生情况。但就我国的心血管病疾病谱的构成来看,冠心病和心肌病无疑占据了SCD病因的绝大部分。由于很多SCD发生于院外,很难知道猝死前后一段时间的心电活动,但由院内猝死患者的资料可以发现,室颤/持续性室速以及心脏停搏和电-机械(http://www.chemdrug.com/sell/22/)分离等异常心电活动在SCD的发病过程中发挥着重要作用。


2、心脏性猝死的救治现状


  心搏骤停的现场救治主要是心肺复苏。心肺复苏的技术在国际上早已标准化并得到广泛的普及。有些发达国家的初级心肺复苏普及率可达全人口的10%。除了因职业原因(如警察、消防员)可能较多接触心搏骤停的人员外,社区和公司(http://www.chemdrug.com/company/)也将其培训作为员工的必修课,且这种几乎全员培训确实产生了效果。在国外,大量院外心搏骤停的心肺复苏抢救是由现场第一目击者进行。另外,鉴于家庭成员可能是面对心搏骤停患者的最后人群,国外也很注重心脏病患者家庭成员的急救知识培训。


  尽管我国在这方面也做了一些工作,但不少有识之士也曾反复呼吁,这一工作做得仍不理想。院外心搏骤停的患者,很少在专业的急救人员赶到之前得到心肺复苏抢救。而自行送到医院的患者,绝大多数都超过了抢救的黄金时间(4 min开始初级心肺复苏,8 min开始高级心肺复苏)。究其原因,主要有以下几点:


  (1)对急救工作没有给予足够的重视。迄今为止在我国,各项国家级科研项目和各级部委项目中,鲜有急救方面的课题。各项攻关项目中,基本以疾病为基础,而不是以综合抢救为基础。


  (2)在发达国家,急救医学是一门独立的专业。这一专业有庞大的各类人员组成,其主要任务,除急救工作本身外,对全社会的培训是极其重要的工作。在全国各地,都有专门的培训队伍为不同对象提供不同标准的培训课程。对某些人员如警察、消防员、社区工作人员,这种培训是强制的。国家提倡并鼓励社会公众参与培训课程,普遍存在救死扶伤的社会氛围,公众参与培训的积极性很高。我们目前没有真正形成在这一意义上的急救医学专业队伍。很多组织如红十字会、急救中心等曾做过一些兼职的培训,但限于人力和其他本职工作,很难做到全民普及。


  (3)在我国,第一目击者为心搏骤停者实施心肺复苏还存在一个很重要的法律问题,即进行心肺复苏的资质。在上述发达国家,被培训者经过考核合格后,将发给具有法律效应的执照。在操作前,若有亲友或其他人员在场,可以出示执照后进行抢救(证明自己是合格的抢救者)。其后若有纠纷,这一操作本身是受法律保护的。但我国,迄今为止没有这一法律上的保障。这一缺陷极大地限制了心肺复苏在我国的普及。第一目击者即使经过培训,也不敢轻易进行操作,生怕事后惹上是非。即使是警察和消防员,对此也敬而远之。我国的有关部门应该抓紧这方面的立法工作,才能促进心肺复苏在我国的发展,进而使广大的猝死患者得到生还的机会。


  (4)经过数十年的发展,心肺复苏在理念和方法层面都有了巨大的进步。其中之一是突破了初级心肺复苏是所谓“徒手”心肺复苏的概念,并引入了公众操作自动体外除颤器(AED)这一大胆的做法。鉴于心搏骤停中大部分是恶性室性心律失常,单纯心肺复苏很难将患者抢救成功。已有很多治疗证实,如果能在短时内给予电复律,将明显提高抢救成功率。基于这一理念,在上世纪末,出现了自动体外除颤器。这种仪器(http://www.chemdrug.com/sell/23/)简便易用,可自动识别并转复心律。发达国家目前已经在公共场所和社区配备了这种除颤器。我国在少数机场和商场也开始配置。但由于患者发生心搏骤停的场所不定,要想覆盖这些场所,除颤器的配置需要有相当的密度。这需要巨大的经济投入,而且不能简单追求经济回报,要达到这一目标,还有很长路要走,但这是我们未来努力的方向。


  (5)心肺复苏是一个连续的链条。进行了初级心肺复苏后,必须进入后续的高级心肺复苏,其中包括对心肌梗死和卒中的急救。这些需要建立一个包括院前-急救车-急诊室-ICU(导管室)完整的急救网络。这个链条要打破我们现在的医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)救治体系,重新按照新标准建立。以心肌梗死的急救为例,要求医院建立具有前连后续功能的胸痛中心,并接受全国相应协会的资质认定。这一组织形式的唯一目的是使患者在最短时间内接受到最适合的治疗。


  总之,鉴于现在猝死的疾病特点,心脏病急救具有特殊的内容,其专业性质不同于其他医学专业。只有在管理部门的主导下,加大投入,发挥社会各界的作用,建立专业队伍,健全相应法律法规,才能使我国的心脏病急救逐步发展。

 

 
 
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