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行为成瘾是否将成为一个新的疾病单元

放大字体  缩小字体 发布日期:2020-01-05 20:11  来源:药品资讯网  浏览次数:266

      郝伟 中南大学精神卫生研究所
   
       从精神病学的角度看,依赖与成瘾常常为同义词,往往指对某些化学物质,如酒精、阿片类物质冲动性使用以及强烈的渴求。但不同学科,甚至精神病学学科本身对成瘾与依赖的内涵有着不同的认识与解释;另外,与药物(http://www.chemdrug.com/)依赖相似临床特征与机制的行为异常(如病理性赌博、网络成瘾等)也逐渐被人们所认识,这些所谓行为成瘾性质特点如何,能否成为疾病单元,进入精神障碍的分类系统争议甚多。本文对成瘾(addiction)及行为成瘾(behavioural addiction)二者的概念、研究进展进行回顾,以及对行为成瘾是否能成为精神障碍的新类别出现在新的《国际疾病分类》(ICD-11)与《美国精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-V)中作简要介绍。
   
       一、成瘾的概念
   
       狭义的成瘾是指个体长期沉醉于反复使用精神活性物质(如成瘾药物、酒精等)中,表现为强迫性使用精神活性物质,为了获得精神活性物质常常不择手段。通常情况下,在使用精神活性物质的过程中会出现耐受性,当停止使用后会出现戒断综合征。
   
       1964年,世界卫生组织专家委员会提出用依赖(dependence)取代成瘾。此后,不管是ICD系统,还是DSM系统,精神障碍的分类与诊断标准不再使用成瘾这一术语。但峰回路转,美国物质相关障碍工作组(Substance-Related Disorders Work Group)将抛弃依赖这一术语,并将DSM-Ⅳ中的依赖与滥用合并,在DSM-V中统称为物质相关障碍(substance-related disorders)。ICD的专家小组不为所动,坚持使用依赖这一术语。
   
       ICD-10中依赖诊断标准里,依赖(成瘾)的核心要素为:(1)失控:控制使用精神活性物质能力受损,持久强烈使用精神活性物质的欲望;尽管明白有害,但仍然继续使用。(2)渴求:强烈的欲望或强迫性觅药与用药行为。(3)耐受性与戒断状态:耐受性指明显增加物质的使用量才能达到中毒量或预期效果,或相同的物质使用量则达不到预期的效果;戒断状态为当物质使用减少或终止时出现的特殊症状群。
   
       从这个角度看,如果把以上作为成瘾的核心要素,那么将某些行为障碍(如病理性赌博、购物狂、网络成瘾等)考虑为成瘾性障碍似乎理所应当。
   
       二、行为成瘾的概念及分类
   
       直到目前为止,过度的犒赏寻求行为在诊断和治疗上仍没有达成共识,其分类也未能确定。所谓的行为成瘾,是指与化学物质(如成瘾性药物或酒精)无关的一种成瘾形式,有人也称之为非物质相关成瘾,特点为反复出现、具有强迫性质的冲动行为,产生躯体、心理、社会严重不良后果,尽管成瘾者深知行为所产生的不良后果,仍然执意坚持。这些行为包括不可控制的赌博、暴食、性滥交、观看色情作品、玩电子游戏、上网、购物等,甚至包括工作、运动、慈善活动等。
   
       到目前为止,非物质相关成瘾没有出现在ICD和DSM两大精神障碍分类系统中。但从1980年开始,病理性赌博就已列入DSM-Ⅲ中“冲动控制障碍”的范畴。即便如此,把这些过度赌博归类到冲动控制障碍仍争议不断。
   
       从神经生物学的观点看,行为成瘾和化学物质成瘾有着共同的生物学机制,均涉及人类的动机有关中脑边缘多巴胺犒赏系统。不管是进行的某些行为(如过度购物、运动、病理性赌博、玩电脑游戏),还是使用某些化学物质(如海洛因、酒精、烟草等)都能产生快感(正性强化作用),都能缓解不良情绪(负性强化作用),同样确实具有成瘾的潜力。因此,行为成瘾与物质相关成瘾的标准应该类似。
   
       最近发布的DSM-V初稿提出了一个全新的精神疾病的类别,称为行为成瘾(behavioral addiction)。在DSM-V中,该类别将与物质成瘾整合在一起,称之为物质使用与成瘾障碍( substance use and addictive disorders)。、在行为成瘾类别中只有一种疾病(赌博),将网络使用障碍(internet use disorder)等作为进一步研究的重要问题。
   
       DSM-V这一举动立即遭到了一些人的反对,DSM-Ⅳ的工作委员会主席Frances认为,行为成瘾被纳入精神疾病分类系统,在实践中、概念上均存在问题,这种分类会迅速扩大到所有导致麻烦的冲动行为。愉悦驱动的行为和成瘾驱动的行为之间失去明确的分界线,将无限扩大行为成瘾的边界,最终无处不在。行为成瘾将有可能成为人们遇到麻烦时,对过去不负责任的借口。同时,医学化(medicalization)过程将这些自我放纵行为变成疾病,将极大地膨胀精神障碍患病人群。
   
       作者认为,尽管这些批评存在非常合理的一面,但这些行为带来的较为严重的社会、心理或公共卫生问题是客观存在的。如果我们回顾现代精神病学历史,很多精神疾病就是所谓医学化的结果,如儿童多动症、酒精和药物依赖、进食障碍、创伤后应激障碍、病理性赌博、学习障碍等。如果一个问题有明确强调的精神病理过程并存在有效的治疗方法,那么将该问题医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)化会是一个很好的选择,因为这无论对个人还是社会都是有利的。
   
       三、行为成瘾的主要类别
   
       以下为最常见几种行为成瘾类别:
  
       1.病理性赌博:是指频繁出现反复发作的赌博行为,赌博在个人生活中占据主导地位,且对其社会、职业、财产,以及家庭价值观念与义务都造成了损害的一种精神障碍。
   
       病理性赌博患者的行为特点常常具有冲动性(如总想着翻本,对赌博念念不忘、无法停止),往往缺乏深思熟虑,易冒险,导致长期的不良后果。在自我控制、工作记忆、规划、认知灵活性和时间管理方面,病理性赌博个体比健康(http://www.chemdrug.com/article/7/)志愿者问题更多。
   
       越来越多的证据显示,赌博障碍的病理生理机制涉及了多个神经递质系统(如多巴胺、5一羟色胺、去甲肾上腺素、阿片系统)。我们知道,多巴胺与学习、动机、奖赏过程有关。影像学研究显示,从腹侧被盖区到伏隔核的中脑边缘多巴胺能通路可能与病理性赌博有关。
   
       赌博障碍与其他精神疾病的共病率较高,与正常人相比,病理性赌博患者酒精滥用的风险高6倍,物质使用障碍的风险高4.4倍,抑郁症和心境恶劣风险分别高3倍左右,躁狂患病风险高8倍。此外,患广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、特定恐惧症的风险高3倍以上。
   
       最初,病理性赌博标准的制定是参照精神活性物质依赖标准。最近,DSM-V物质使用障碍工作组将病理性赌博障碍改称为障碍赌博( disorder gambling),从冲动控制障碍中移出,放在物质使用相关与成瘾障碍中。DSM-V工作组剔除了DSM-Ⅳ中关于违法犯罪的条目(“曾有违法行为如伪造、诈骗、盗窃、挪用资金赌博”),原因是患者回答此条目的阳性率非常低,并降低病理性赌博的诊断门槛,只需要满足9项诊断标准中的4项或以上(而不是在DSM-Ⅳ的指定的、5项或以上)。可预见的是,如果采用新的诊断标准,该障碍的患病率会大大增加。因此,ICD-11依然坚持原来的名称与诊断条目。
   
       2.网络成瘾:包括问题性网络使用、虚拟成瘾、病理性网络使用、病理性电脑使用及强迫性网络使用,是指过度地使用网络,表现为花费大量时间无节制地上网,导致成瘾者明显的社会、心理功能损害。成瘾者必须增加上网时间才能获得满足感,不上网时则出现异常情绪体验。由于上网导致了各种不良后果,如学业失败、工作绩效变差或现实人际关系恶化、说谎等。
   
       网络成瘾至少包含3种亚型:过度的网络游戏、网络色情、发送电子邮件和(或)短信。最常用的诊断网络成瘾的问卷是Young氏网络成瘾量表、Chen氏网络成瘾量表、强迫性网络使用量表、问题性网络使用问卷等,这些测量工具基于不同的理论基础和概念,有着不同的条目,因而不具有可比性。
   
       网络成瘾在亚洲研究最多。我国的调查均是在校学生的样本,陕西省的网络成瘾患病率为2.40%-6.44%,湖南省的网络成瘾患病率为5.52%。


       网络成瘾常常与精神疾病共病,例如抑郁症、焦虑障碍(包括广泛性焦虑障碍、社交焦虑症)及注意缺陷多动障碍。刘炳伦通过网络成瘾门诊诊断了62例网络成撼患者(60例男性,2例女性),其中22例(35.5%)有抑郁症状(轻至中度),8例(12.9%)有边缘型人格障碍,2例(3.2%)有精神分裂症。
   
       尽管有关网络滥用所致问题的研究已取得了一定进展,但作者认为以下领域将是今后工作的重点:(1)定义:有人将其定义为一种冲动控制障碍,仿照病理性赌博的诊断标准制定了一个网络成瘾的标准,而其他人将其定义为类物质成瘾的行为障碍。(2)问题的性质:网络使用相关问题可能是原发的,更有可能是继发于其他精神障碍,但是调查多为横向研究,因而不能回答原发、继发的因果关系。(3)问题的严重程度:几乎所有的调查为来自网站的自我选择数据,或者是在校学生的调查,极少有社区流行病学调查;且大多数调查未控制那些明显的混杂因素,例如先存精神异常或有精神异常病史。(4)自然病程及治疗结果:几乎没有关于网络成瘾的自然病程及治疗结果的研究。(5)在精神疾病分类系统的位置:关于所谓的“网络成瘾”是否应该归入DSM-V或者ICD-11的诊断中存在相当多的争议。
   
       3.购物成瘾:又称强迫性购物、强迫性消费、强迫性花销、强迫性购买或购物狂,目前其仍未列入当前提出的新型行为成瘾中,也未成为精神障碍分类系统中的疾病单元。
   
       Faber和Guinn将强迫性购物症定义为一种慢性的、难以阻止的、反复性购买行为,表现为对负性事件或负性情感的反应,并最终会导致不良后果;并提出了以购物者强迫性经历为特点的“四步循环”,包括:(1)存在焦虑感以及自尊心减低的性格,并且在渴望购物前焦虑感增加及自尊心减低;(2)强迫性购物发作时,通常伴有“欣快”感或“沉醉”感;(3)购物发作后会出现内疚和悔恨;(4)新的购物冲动发作时,会在某种程度上加剧自尊心减低、焦虑和内疚感。这两位学者编制的强迫性购物的临床筛选,用来调查强迫性购物者的发生率。估计有1.4%-16.0%的美国成年人达到了强迫性购物的诊断标准,女性数量明显多于男性,比例约为9:1。达到强迫性购物障碍标准的个体中,估计有25 %-50%患有抑郁症,21%—30%患有焦虑障碍,4%-35%患有强迫症,10%-45%患有物质滥用。
   
       4.饮食成瘾:对于饮食成瘾是否应列入未来精神障碍分类,专家们未得出统一意见。然而,暴食障碍(binge eating)却被提出作为DSM-V进食障碍分类中新的独立疾病,在进食障碍中分类。暴食障碍与贪食症的主要区别是后者经常采取不适当的代偿行为以防止体质量增加,例如:自我诱导呕吐,滥用泻药、利尿剂或其他药物,禁食或过度运动。
   
       四、总结与展望
   
       行为成瘾无疑是一类社会、心理以及公共卫生问题,影响了成瘾者的心身健康。尽管争议很大,但从临床表现及生物学角度看,行为成瘾与传统的药物依赖有着共同的特征,理应合并成为一种疾病类别。行为成瘾在分类系统中应该包括病理性赌博和网络成瘾。而其他的行为成瘾,如饮食成瘾、购物成瘾、性成瘾,则应该放入“临床关注焦点的其他情况”中。由于我们对行为成瘾的认识仍处于初级阶段,所以我们需要从社会、心理、生物学角度进一步研究该类行为问题的性质、发病机制、生物学标志以及与其他疾病的关系等,从而确定其在分类学的位置以及制定其诊断标准。

 
 
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