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创伤性脑损伤颅内压监测受质疑

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-11-06 14:05  来源:药品资讯网  浏览次数:44

      最近发表的一项研究结果对严重创伤性脑损伤(TBI)的治疗基石——颅内压监测(ICP)提出了质疑。该试验(http://www.chemdrug.com/sell/24/)发现,为避免不良预后监测ICP使其维持在20mmHg或以下(指南推荐)并不优于连续CT和其他神经系统临床检查。这项研究发表在12月12日的《新英格兰医学杂志》杂志上。

       西雅图华盛顿大学Harborview医疗(http://www.chemdrug.com/invest/253/)中心神经外科神经创伤教授Randall M. Chesnut博士说,“这项研究明确显示,我们目前的方法并不正确,但该研究并没有提供对新的分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/)途径或治疗方式的治疗反应信息。”Chesnut博士说,“我们中的许多人曾一直怀疑,我们采用的是一种过于简单的做法,也各自建立了多种监测方式(多模式监测),对治疗变量如ICP进行微调和个体化处理(而不是简单地接受20mmHg的治疗阈值)。由于我们使用的降低ICP的治疗方法都有相关毒性,有些毒性还较为严重,应根据患者及其具体情况调整治疗阈值,使治疗风险降到最低。”

       虽然ICP监测被广泛认可为TBI患者的监护标准,但其在指导治疗中的作用“没有被完全接受” ,即使在高收入国家也是如此。多个版本的指南认为其疗效证据不足,需要进行随机对照试验,同时指出设定无ICP监测的对照组将有伦理问题。拉丁美洲的一组重症监护人员在严重TBI患者的常规治疗中不使用ICP监测仪,对ICP监测的价值有较为平衡的看法,因此消除了伦理约束,方才促成了此项研究。
 
研究设计

       这项研究入组了共计324例在玻利维亚和厄瓜多尔重症监护病房(ICU)治疗的重度脑外伤患者随机接受基于ICP监测的治疗或基于CT影像学和临床检查(ICE)的治疗。因准确性、易于插入、安全性和维持要求低,研究选择了脑实质内监测。

       该研究主要结局是3个月和6个月生存时间、意识障碍和功能状态以及6个月时神经心理状态的复合终点。复合终点基于21项功能和认知状态指标,以百分位数表示(0表示最差,100表示最佳)。

       研究者表示,两组主要结局没有显著组间差异,ICP组和ICE组评分分别为56和53(P = 0.49)。6个月死亡率也类似: ICP组39%,ICE组41%(P = .60)。虽然ICP组患者ICU脑特异性治疗天数(高渗液体和过度换气)少于ICE组(3.4 vs 4.8,P = 0.002),但2组ICU住院时间的中位数相似(P = 0.25)。两组严重不良事件的分布相似。

       研究人员说,这些结果“不支持”基于ICP监测的治疗与神经系统检测(http://www.chemdrug.com/sell/76/)和连续CT成像相比对于改善严重TBI患者总体人群的短期和长期预后具有优势。不过,他们说,本研究中特定ICE方案有可能更好控制ICP。

       研究者称,“虽然我们的结果显示,ICP监测和ICE的结局没有差异,但ICE具有定性特征,ICP监测也提高治疗疗效,因此对于有条件使用ICP的地区不应改变ICP的使用。然而值得注意的是,对于不能进行ICP监测的地区,本研究提供了唯一发表的经证实可成功治疗的处理方案。事实上,可能全世界95%以上的脑损伤患者是在无ICP监测下接受治疗的,我们研究结果提出的替代措施可能是这项研究最重要的方面之一。”

研究异议

       在一篇评论中[N Engl J Med 2012 Dec 12],波士顿马萨诸塞州神经病学专家Ropper博士对该研究有几项异议,包括研究进行的场所南美地区,该地区ICU治疗方案与北美和欧洲不同。

       Ropper博士对使用脑实质监测器也有保留意见。这些监测器与许多ICU使用的脑室外引流不同,不能引流脑脊液液以降低颅内压。“但是,这一技术的区别还不足以否定该研究结论,因为每个方法的测量值都相当接近。”

       另一个保留意见是试验的复合终点,Ropper博士指出这是“人为的”。然而,ICP监测与否患者的14天和30天死亡率类似,这一结果支持以下结论即“是否监测ICP对于减少ICP升高造成的早期损伤差别不大。”

       Chesnut博士及其同事在文章中强调这项研究并没有对了解ICP确切值及其在积极治疗重度脑外伤中的价值提出质疑。“相反,我们的数据表明,重新评估ICP监测作为多模态监测组分及其在严重TBI针对性治疗中的作用是有合理的。”

 
 
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