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EUS在胃淋巴瘤的诊断及分期中的应用价值

放大字体  缩小字体 发布日期:2012-04-25  来源:药品资讯网  浏览次数:104

  胃肠道是结外非霍奇金淋巴瘤最易累及的部位,其中以胃淋巴瘤最常见,约占胃肠淋巴瘤的70%左右。虽然胃淋巴瘤的发病率较低,在胃恶性肿瘤中仅占30/0~ 5%心,但有报道称其发病率有逐年增高的趋势口。胃镜检查是目前诊断胃淋巴瘤的常规手段,因本病多起源于胃壁黏膜下层淋巴组织,部分病例内镜下黏膜表面可表现正常或仅有轻度糜烂等类似炎症表现,故单纯活检可出现假阴性。由于技术上的优势,内镜超声检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)逐渐成为临床上常用的检查方法,用以判断胃淋巴瘤浸润深度及周边可疑淋巴结。不仅如此,内镜超声引导下细针穿刺活检术( EUS-FNA)与免疫组织(细胞)化学(immunocytochemistry,IC)、流式细胞学(flow cytometry,FC)等技术的综合运用,又使得胃淋巴瘤的诊治]二作跨上了一个新的台阶。现就EUS在胃淋巴瘤的诊断和临床分期中的应用价值作一综述。

   
       一、EUS在胃淋巴瘤诊断及分型中的应用
   
       原发性胃淋巴瘤的临床表现主要以非特异性消化道症状为主,如消化不良、上腹隐痛、恶心、呕吐等,上消化道出血、发热、盗汗等表现少见。内镜下多表现为胃腔内巨大的隆起性黏膜下肿块,也可表现为表浅的小溃疡,同时伴有胃壁增厚。非特异的临床及内镜表现均造成胃淋巴瘤与胃部其它常见的良恶性疾病,如胃溃疡、Menetrier病、胃癌等较难区别。临床鉴别需要依靠活检取得组织病理学依据得以确诊。但因胃淋巴瘤为一种多中心、累及黏膜下层的病变,普通胃镜活检往往取材浅,不易获得病变组织,有报道显示胃淋巴瘤的常规活检确诊率仅为60%,因此易导致漏诊。
   
       相比普通胃镜,EUS可在超声波实时扫描下清楚显示淋巴瘤累及胃壁的层次和浸润范同,在胃淋巴瘤的纵深诊断方面更有优势。Suekane等将胃淋巴瘤的EUS声像表现归纳为4种类型:(1)浅表扩散型,以第1、2层增厚为主,呈低回声改变;(2)弥漫浸润型,胃壁弥漫性增厚,第2、3层为低回声取代;(3)肿块型,局部呈低回声团块,凸向胃腔,并可形成溃疡;(4)混合型,同时具有浅表扩散型和肿块型的特点。Caletti等认为凭借EUS特殊的声像学表现可对大多数胃淋巴瘤病例做出正确的诊断,他们对86例内镜下高度怀疑为胃癌或淋巴瘤的患者行EUS探查,结合术后病理确诊胃淋巴瘤44例,EUS正确诊断出39例,灵敏度89%,特异度97%,准确度95%,阳性预测值87%,阴性预测值97%。除此之外,对于内镜下黏膜表现正常或仅有小糜烂的胃淋巴瘤患者,还可根据EUS下胃壁各层结构的异常回声改变,确定疑似病变部位,进而有目的地深取大块组织活检,提高病理确诊率。
   
       此外,EUS-FNA的诞生,使EUS由单纯的影像学解读进一步提高到细胞病理学诊断的高度。目前,EUS-FNA已广泛用于胃癌的诊断及分期,但在胃淋巴瘤的诊断上,由于其细胞形态学特点较难与反应性增生的淋巴细胞等鉴别,因此许多病理学家曾质疑单纯依靠细胞学标本对胃淋巴瘤诊断的准确性。针对这一局限性,Ribeiro等将流式细胞分析(http://www.chemdrug.com/sell/76/)技术和免疫细胞化学方法应用到EUS-FNA获取的细胞标本上,检测(http://www.chemdrug.com/sell/76/)病变部位淋巴细胞的免疫表型。由于绝大部分胃淋巴瘤都是B细胞起源,因此免疫球蛋白轻链限制性表达(K:λ>3:1或<1:2)以及异常淋巴细胞抗原标记的出现均对细胞学诊断有重要意义。在纳入研究的38例疑似淋巴瘤的患者中,最终23例被证实为淋巴瘤(其中胃淋巴瘤9例),15例为淋巴细胞反应性增生疾病,EUS-FNA+ F'C/IC的灵敏度、特异度、准确度分别为74%、93%和81%,且FC/IC的应用使EUS-FNA的灵敏度由44%显著提高到86%,但特异度及准确度的提高无显著差异。Mehra等回顾性研究了2000年至2003年间疑似淋巴瘤并行EUS-FNA及FC的29个病例,结果表明,EUS-FNA联用FC对淋巴瘤诊断的灵敏度为72.7%,特异度100%,准确度89. 7%,该结论与Ri-beiro等的研究相一致。Al-Haddad等…同样认为EUS-FNA联合应用FC是诊断B细胞淋巴瘤的一项快速、可靠的手段,他们回顾性研究了54例疑似淋巴瘤患者,最终有38例确诊为淋巴瘤,其中单独行EUS-FNA正确诊断33例(61%),与单独行EUS-FNA的患者相比,EUS-F'NA联合应用FC后,诊断特异度、准确度由50%和77%分别提高到100%和85%~93%。
   
       尽管如此,由于EUS-FNA无法获得组织学依据,它在淋巴瘤诊断上的可靠性仍受到病理学家的质疑。随着超声内镜相关技术的不断进展,内镜超声引导下Trucut穿刺活检术( EUS-TCB)与内镜超声细针活检术(EUS-FNB)的出现使组织条的获取成为可能。基于此,Riheiro等回顾性的研究了24例最终确诊或高度提示为淋巴瘤的患者,通过EUS-TCB以获取组织条,结果显示单独使用EUS-TCB诊断准确率为73%(16/22),EUS-FNA、FC、EUS-TCB联合应用后淋巴瘤的诊断准确率为79%,且有16例(67%)分型得到明确。新近开展的EUS-FNB同样以获取病变部位的组织条为目的,与EUS-TCB相比其最大的改进在于改良后的针尖前端可切割病变组织并将其充分收集,在组织学诊断上更有优势。
   
       值得一提的是,胃淋巴瘤的分型是决定其治疗方案和预后的重要因素之一。新的WHO将胃淋巴瘤分为两大类:(1)低度恶性,命名为MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤;(2)高度恶性,属于弥漫性大B细胞淋巴瘤(伴或不伴边缘区MALT淋巴瘤)。随着免疫组化、染色体分析技术的不断发展,特征性免疫表型及染色体变异等也成为非霍奇金淋巴瘤重要的分型依据。
   
       二、EUS在胃淋巴瘤临床分期上的应用
   
       胃淋巴瘤的诊断及类型一经明确,其准确的分期就成为决定患者下一步治疗的关键凶素。国际上胃淋巴瘤的临床分期系统尚不一致,目前常采用的分期标准包括由Radaszk-iewlcz修改的Ann Arbor/Musshoff期和2003年提出的巴黎分期。与Ann Arbor/Musshoff分期相比,巴黎分期与用于胃癌的TNM分期相类似,可以更全面地记录肿瘤的特点,有利于大量病例治疗效果的比较,因而或将成为胃淋巴瘤通用的临床分期方法。
   
       EUS是唯一可清楚显示胃壁各层结构及胃毗邻淋巴结的影像技术,因此从上世纪90年代起,研究者便开始尝试用EUS判断胃淋巴瘤的浸润深度及周围淋巴结的转移情况,以此决定手术的可行性及切除范围。多项研究将胃淋巴瘤患者的EUS分期与手术病理分期金标准进行对比后显示,EUS术前T分期的准确度可达80%~ 92%,N分期可达77%~90%。然而这一结论并未在一项由34个医学中心参与的大型前瞻性临床试验(http://www.chemdrug.com/sell/24/)中得到印证,该研究将80例确诊为胃淋巴瘤的I期与Ⅱ期患者的EUS分期与手术病理分期进行对比,结果显示EUS诊断的准确度仅为53% (37/70),EUS分期Ⅰ1期的敏感度仅为67%, Ⅰ2期为83%,Ⅱ1期71%。尽管如此,由于后者参与该研究的多家中心病例数较少(只有5家病例数>2例),因此研究者无法由此得出结论说明这一结果是否与操作者的经验或使用设备(http://www.chemdrug.com/sell/22/)有关,而且从该试验开展的年代来看,当时EUS操作者普遍缺乏胃淋巴瘤的诊断经验,这或许是造成上述情况的最佳解释。
   
       除了EUS,传统腹部B超、CT、磁共振(MRI)等均可用于确定胃淋巴瘤的分期,EUS与这些传统影像手段相比是否更有优势已成为许多学者思考的问题。Hoepffner等在一项包括44例患者的前瞻性研究中比较了EUS、B超和CT用于胃淋巴瘤分期的判断,结果表明EUS在胃淋巴瘤肿瘤浸润深度的判断上明显优于传统B超和CT,在探查胃毗邻病理性淋巴结上,EUS明显优于腹部超声,而与CT的检出率基本相同。Vorbeck等将EUS与饮水后胃部螺旋CT检查(hydro_CT,即在行CT俭食前要求患者尽可能多的喝水,以水为胃壁的阴性对比介质)进行对比,14例病理确诊为MALT胃淋巴瘤的患者均接受了hydro-CT与EUS检查,结果显示在胃淋巴瘤的诊断上,hydro-CT的灵敏度(57%)明显低于EUS(93%),而在胃周可疑淋巴结的探查上,两者有较好的一致性。

       总之,超声内镜作为一种微创性诊断技术正为越来越多的临床医师所认可。在胃淋巴瘤的诊断上,EUS可基于影像学与细胞病理学两方面信息,做出较全面的诊断。EUS-FNA或EUS-TCB联合FC可对胃周可疑淋巴结是否累及做出准确判断,因此在胃淋巴瘤的分期上,EUS较其它传统影像学手段更有优势,是判断胃淋巴瘤浸润深度及周边可疑淋巴结最准确的方法。
 
 
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